ごあいさつ
理念
沿革・概要
アクセス
プライバシーポリシー
採用情報
ホーム
診療案内
診療科目
消化器内科
肛門内科
緩和ケア内科
内視鏡
緩和ケア(ホスピス)
ドック
検診
地域連携室
ショートステイ
ごあいさつ
理念
概要・沿革
アクセス
プライバシーポリシー
採用情報
ホーム
診療案内
診療科目
消化器内科
肛門内科
緩和ケア内科
内視鏡
緩和ケア(ホスピス)
ドック
検診
地域連携室
ショートステイ
予約フォーム
【検査仮予約フォーム】
※初診の方は個人情報保護のためイニシャルでの入力にご協力下さい。
※本名等の個人情報は受付で確認させて頂きます。
※再診の方は診察券番号をご入力ください。
※本フォームは仮予約となります。メールか電話の連絡をもって予約となります。ご理解下さい。
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
イニシャル＋生年月日(西暦) (本人確認のため入力をお願いします)
*
当院ID(診察券番号) (お持ちの場合はご記入お願いします)
検査項目1
*
-- 選択 --
胃カメラ
腹部超音波(エコー)
頚部超音波(エコー)
検査項目2
-- 選択 --
胃カメラ
腹部超音波(エコー)
頚部超音波(エコー)
検査項目3
-- 選択 --
胃カメラ
腹部超音波(エコー)
頚部超音波(エコー)
希望日①
*
時間帯 (胃カメラ、腹部エコーは午前のみ)
-- 選択 --
午前
午後
希望日②
時間帯 (胃カメラ、腹部エコーは午前のみ)
-- 選択 --
午前
午後
希望日③
時間帯 (胃カメラ、腹部エコーは午前のみ)
-- 選択 --
午前
午後
注意事項
*
オンライン仮予約は前日(前診療日)昼12時までです。
当日は必ずおくすり手帳・保険証をお持ちください。
検査前に外来診察があります。医師の選択はできません。ご理解下さいますようお願い致します。
検査前の医師の判断によっては検査できない可能性があります。
胃カメラの場合は前日夜9時までに夕食を済ませ、以降はお茶・お水のみでお越し下さい。
胃カメラで鎮静剤をご希望の場合は当日は車・自転車の運転はできません。電車・徒歩でご来院下さい。
腹部超音波(エコー)の場合は当日は朝から絶食でお越し下さい。
胃カメラ・腹部エコーはそれぞれ約1.5～2時間程度です(胃カメラは鎮静剤使用で+1時間)。
当日の体制や件数によって時間は前後します。ご理解下さいますようお願い致します。
主訴(症状)
経過(詳しい症状の時期や治療経過などご記載下さい)
既往歴
下記の疾患があればチェックをお願い致します。
前立腺肥大
心不全もしくは不整脈
糖尿病
緑内障
内服薬
抗血栓薬(血をサラサラにする薬)
*
無
有
アレルギー
無
有
備考/お問い合わせ(メールではお答えできない可能性があります)
検査項目1 検査項目2
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスを確認
電話番号(電話連絡をご希望の場合)
注意事項
*
メールアドレスか電話番号の記載が無い場合は予約できません。
メール連絡の場合は送信専用(当院)のため返信できません。
迷惑メールに振り分けられる可能性があります。連絡がない場合はお手数ですが電話でご連絡下さい。
電話連絡の場合は市外局番06か070より連絡があります。
オンライン予約は前日昼12時までです。以降は直接御来院下さい。
メールが届かない場合は大変恐縮ですが電話(06-6771-4861)でお問い合わせ下さい。
ご不明な点がありましたら当院(06-6771-4861)にご連絡下さい。
最終確認
*
上記注意事項を全て確認しました。
送信
PAGE TOP
